Triptane, SSRIs und Serotoninsyndrom

Im Jahre 2006 publizierte die US-amerikanische Nahrungs- und Arzneimitteladministration (FDA) eine Warnung bezüglich eines möglichen lebensbedrohenden Risikos für das Serotoninsyndrom, wenn Triptane in Kombination mit einem selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitor (SSRI) oder einem selektiven Serotonin/Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) verwendet werden (1). Es handelt sich dabei um zwei Gruppen von speziellen Antidepressiva. Diese Warnung basierte auf 29 Fallberichten. Zusätzlich wurden 11 weitere Fallberichte von Patienten mit einem Serotoninsyndrom publiziert, bei denen eine Monotherapie mit selektiven SSRI bestand und ein Fallbericht, bei dem serotoninerge Wirkstoffe kombiniert wurden (2-9). Bei den Fallberichten handelt es sich um reine Beobachtungen, bei denen keine Kontrollen hinsichtlich des ursächlichen Zusammenhangs bestanden. Ein kausaler Zusammenhang der Kombinationstherapie mit dem möglichen Auftreten des Serotoninsyndroms kann somit aufgrund der Daten nicht belegt werden. Von den 29 Fällen, die die FDA für ihre Warnung zugrunde gelegt hatte, erfüllten tatsächlich nur zehn die diagnostischen Kriterien eines Serotoninsyndroms. Keiner der Patienten erfüllte jedoch die Kriterien für eine Serotonintoxizität. Aufgrund dieser Datenbasis fassten Evans et al. 2010 (5) zusammen, dass keine adäquaten Daten zur Bestimmung eines möglichen Risikos für ein Serotoninsyndrom durch die Kombination eines Triptans mit einem SSRI/SNRI oder mit einer Triptanmonotherapie vorhanden seien. Die gegenwärtige Datenlage begründet nicht eine Limitierung des Einsatzes eines Triptans zusammen mit einem SSRI oder einem SNRI oder gar einer Triptanmonotherapie. Gleichwohl sollten Ärzte grundsätzlich aufmerksam für mögliche Symptome eines Serotoninsyndroms im Hinblick auf die Ernsthaftigkeit dieser Komplikation sein (5).

In einer aktuellen Studie wurde der kombinierte Einsatz von Triptanen und SSRIs oder SNRIs untersucht (6). Dabei wurden US-amerikanische Daten für die Zeitspanne 2007 bis 2008 sowie für die Zeitspanne 2003 bis 2004 verglichen. In der Zeitspanne 2007 bis 2008 wurden jährlich im Mittel 5.256.958 Patienten ein Triptan verordnet. Im Jahre 2003 bis 2004 erhielten 3.874.367 im Mittel ein Triptan. Es fand sich ein Anstieg der Verordnungen von 35.7%. 68.603.600 Patienten erhielten eine Verordnung eines SSRI oder eines SNRI im Mittel im Jahre 2007 bis 2008. 50.402.149 Patienten wurde im Mittel im Jahre 2003 bis 2004 ein entsprechendes Medikament verordnet. Dieses bedeutet einen Anstieg der Verordnungen von 36.1%. Im Mittel erhielten 1.319.763 Patienten ein Triptan zusammen mit einem SSRI oder einem SNRI in den Jahren 2007 bis 2008. Entsprechende Verordnungen wurden im Jahre 2003 bis 2004 im Mittel bei 694.276 Patienten verschrieben. Dies bedeutet einen Anstieg der Verordnungen von 90.1%.

Experten haben die Entscheidung der FDA bezüglich der Warnung eines gemeinsamen Einsatzes eines Triptans und eines SSRI oder eines SNRI kritisiert (2-9). Wie oben dargelegt basiert diese Kritik auf einer sehr kleinen Fallserie von 29 Patienten, bei denen nur 10 überhaupt die Kriterien eines Serotoninsyndroms aufwiesen und bei keinem die Kriterien einer Serotoninintoxikation validiert werden konnten. Die aktuell publizierten Zahlen zum kombinierten Einsatz von Triptanen und SSRI bzw. SNRI belegen, dass Ärzte das Risiko eines Serotoninsyndroms durch die Kombination eines Triptans mit einem Antidepressivum in der Praxis als vernachlässigbar ansehen. Bis heute gibt es keine verlässlichen Zahlen über die mögliche Entstehung eines Serotoninsyndroms aufgrund des gemeinsamen Einsatzes von Triptanen und SSRI bzw. SNRI.

Es lässt sich schlussfolgern, dass ein mögliches Risiko für das Serotoninsyndrom, wenn Triptane in Kombination mit einem selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitor (SSRI) oder einem selektiven Serotonin/Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) verwendet werden, nicht mit wissenschaftlichen Daten zu belegen oder zu quantifizieren ist. Aus unserer eigenen Erfahrung zum Einsatz von Triptanen über einen Zeitraum von mehr als 20 Jahren ist festzustellen, dass bisher in keinem einzigen Fall ein Serotoninsyndrom bei gemeinsamem Einsatz von Triptanen oder Antidepressiva beobachtet wurde. Gleiches gilt auch für den Einsatz eines Triptans als Monotherapie.

1. FDA [7/2006]. Potentially Life-Threatening Serotonin Syndrome with Combined Use of SSRIs or SNRIs and Triptan Medications.

2. Evans RW. The FDA alert on serotonin syndrome with combined use of SSRIs or SNRIs and Triptans: an analysis of the 29 case reports. MedGenMed : Medscape general medicine. 2007;9(3):48. PubMed PMID: 18092054. Pubmed Central PMCID: 2100123.

3. Evans RW. More on serotonin syndrome associated with triptan monotherapy. The New England journal of medicine. 2008 Aug 21;359(8):870; author reply -1. PubMed PMID: 18716311.

4. Evans RW. Concomitant triptan and SSRI or SNRI use: what is the risk for serotonin syndrome? Headache. 2008 Apr;48(4):639-40. PubMed PMID: 18377388.

5. Evans RW, Tepper SJ, Shapiro RE, Sun-Edelstein C, Tietjen GE. The FDA alert on serotonin syndrome with use of triptans combined with selective serotonin reuptake inhibitors or selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: American Headache Society position paper. Headache. 2010 Jun;50(6):1089-99. PubMed PMID: 20618823.

6. Sclar DA, Robison LM, Castillo LV, Schmidt JM, Bowen KA, Oganov AM, et al. Concomitant use of triptan, and SSRI or SNRI after the US Food and Drug Administration alert on serotonin syndrome. Headache. 2012 Feb;52(2):198-203. PubMed PMID: 22289074.

7. Sclar DA, Robison LM, Skaer TL. Concomitant triptan and SSRI or SNRI use: a risk for serotonin syndrome. Headache. 2008 Jan;48(1):126-9. PubMed PMID: 18005139.

8. Soldin OP, Tonning JM, Obstetric-Fetal Pharmacology Research Unit N. Serotonin syndrome associated with triptan monotherapy. The New England journal of medicine. 2008 May 15;358(20):2185-6. PubMed PMID: 18480219.

9. Wooltorton E. Triptan migraine treatments and antidepressants: risk of serotonin syndrome. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2006 Oct 10;175(8):874. PubMed PMID: 16988028. Pubmed Central PMCID: 1586097.